Les immunosuppresseurs sont des médicaments puissants utilisés dans certaines formes de rhumatismes inflammatoires graves.
Types d’immunosuppresseur
Les immunosuppresseurs sont des médicaments qui agissent en réduisant l’activité du système immunitaire. Ils sont utilisés dans les maladies auto-immunes, qui sont liées à la production d’anticorps anormaux qui s’attaquent à l’organisme au lieu de le défendre contre les microbes.
Étant donné que la plupart des rhumatismes inflammatoires ont une cause auto-immune, les immunosuppresseurs sont très utilisés comme traitement de fond, lorsque les antidouleurs classiques ne suffisent pas à réduire les symptômes.
Il existe plusieurs classes d’immunosuppresseurs :
- Les corticoïdes qui peuvent être pris par voie orale ou être injectés dans les articulations.
- Les autres immunosuppresseurs, plus puissants.
Quelques exemples d’immunosuppresseur
De nombreux immunosuppresseurs sont utilisés contre les rhumatismes inflammatoires chroniques qui ne répondent pas aux autres traitements. C’est souvent le cas de la polyarthrite, de la spondylarthrite ankylosante sévère ou du rhumatisme psoriasique.
En voici quelques exemples :
| Molécule | Nom commercial | Type de rhumatisme chronique |
|---|---|---|
| Hydroxychloroquine | Plaquenil® | Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminéBon à savoir : des essais cliniques sont réalisés dans le cadre du traitement du COVID-19 car son efficacité contre le coronavirus n’a pas été démontrée.À noter : une étude américaine a mis en évidence un effet tératogène de l’hydroxychloroquine avec un risque de malformation multiplié par 1,33 par rapport aux enfants non exposés. |
| Ciclosporine | Neoral® | Polyarthrite, spondylarthrite ankylosante grave |
| Méthotrexate | Novatrex® | Polyarthrite, arthrite juvénile, spondylarthrite ankylosante grave |
| Sulfasalazine | Salazopyrine® | Polyarthrite, spondylarthrite ankylosante grave |
| Sécukinumab | Cosentyx® | Rhumatisme psoriasique, spondylarthrite ankylosante axiale active persistante malgré un traitement par anti-TNF (biothérapie) bien mené pendant 3 mois. |
| Ixékizumab | Taltz® | Rhumatisme psoriasique, seul ou en association avec le méthotrexate |
| Tofacitinib | Xeljanz® | Initialement indiqué uniquement dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais autorisé depuis 2018 dans le traitement de larectocolite hémorragique et du rhumatisme psoriasique en association avec le méthotrexate. |
| Adalimumab | Amsparity® | Ce médicament a reçu une approbation du Comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments pour les indications relatives à (entre autres) la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite juvénile, l’arthrite liée à l’enthésite, la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite psoriasique. |
Le sécukinumab est le premier représentant de la classe des anticorps monoclonaux anti-IL-17A. Il se lie à l’interleukine-17A (IL-17A), une cytokine pro-inflammatoire, et la neutralise. Il s’agit d’un traitement d’exception (son prix varie de 600 à 1 200 €) qui ne peut être prescrit en hôpital que par des rhumatologues ou des dermatologues (ce traitement est également utilisé en cas de psoriasis en plaques chronique sévère de l’adulte).
L’ixékizumab, initialement indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques et depuis 2018 dans le traitement du rhumatisme psoriasique, a le même fonctionnement (c’est également un anticorps monoclonal anti-IL-17A).
Les traitements notamment à base de méthotrexate sont mal tolérés chez environ 30 % des patients. Il est alors possible d’avoir recours à un anticorps monoclonal (de type anti-IL6) : le sarilumab. Ce dernier améliore les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et le handicap qu’elle entraîne.
Citons également l’infliximab (un anti-TNF) et/ou l’anti-métabolite immunosuppresseur associé (Imurel® le plus souvent) qui sont utilisés chez des patients atteints de maladie de Crohn en rémission soutenue (sans corticoïdes et depuis 6 mois). Si l’arrêt de l’infliximab est associé à un risque de rechute significatif, la rémission est fréquente dès la reprise de l’anti-TNF.
Les risques des immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs classiques cités ci-dessus sont des médicaments puissants entrainant de nombreux effets secondaires lorsqu’ils sont utilisés à long terme. Ils augmentent notamment le risque d’infection grave et de cancer et doivent donc être utilisés uniquement en cas de rhumatisme inflammatoire grave et invalidant.
Depuis quelques années, de nouveaux médicaments agissant sur le système immunitaire mais entraînant moins de risques sont utilisés en rhumatologie : il s’agit des traitements biologiques ou anti-TNF. D’autres traitements peuvent être efficaces contre les rhumatismes (les JAKi notamment). On note cependant que les personnes obèses ont tendance à moins bien répondre à aux anti-TNF (- 66 % dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde par exemple).
Depuis le 10 novembre 2017, les anti-TNF (étanercept, adalimumab, infliximab et golimumab) ne sont plus remboursés dans le cadre du traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère non précédemment traitée par méthotrexate. Cette décision fait suite à un service médical rendu jugé insuffisant par la Haute Autorité de santé,
Par ailleurs, l’Agence européenne des médicaments (European Medicines Agency, EMA) déconseille l’utilisation de Xeljanz (tofacitinib) chez les patients atteints d’une rectocolite hémorragique et à risque de thrombose car il augmente le risque d’embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde (notamment aux doses de 5 mg et 10 mg 2 fois par jour). De plus, l’étude de l’EMA met en évidence un risque accru d’infections graves et mortelles chez les patients de plus de 65 ans.
Enfin, l’ANSM appelle à différer la vaccination par des vaccins vivants atténués (BCG, le ROR, les vaccins contre la fièvre jaune, les rotavirus ou la varicelle) des nouveau-nés, dès lors que leur mère a été traitée par infliximab au cours de la grossesse ou de l’allaitement.
En pratique, l’ANSM recommande que les enfants concernés reçoivent ce type de vaccin à leur un an. L’Agence explique que « les défenses immunitaires des nourrissons exposés à l’infliximab pendant la grossesse ou pendant l’allaitement peuvent être diminuées du fait du passage de cette molécule dans le sang du fœtus et dans le lait maternel. Les vaccins vivants atténués exposent les enfants des mères traitées par infliximab pendant la grossesse ou l’allaitement, au risque accru d’infections, y compris des infections disséminées graves pouvant devenir fatales. »